Internet Zwemscore Module

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboortedatum*

Geslacht*

Jongen Meisje

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

Mobiel

Naam rekeninghouder*

IBAN*

BIC

E-mailadres*

Controle e-mailadres*

Eerste voorkeur lestijd

Tweede voorkeur lestijd

Derde voorkeur lestijd

Toelichting

Kosten inschrijfgeld eenmalig € 17,50

Starten in (voorkeur)

Aanmelden voor*

Voorwaarden groep

Beschikbaarheid

Opmerking

Betaalwijze

U ontvangt een Ideal betaalverzoek voor € 17,50 inschrijfgeld

iDeal

Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring *